Hormon antymüllerowski powyżej lub poniżej normy: przyczyny u sportowców i co robić

Wynik AMH poza zakresem referencyjnym często wywołuje niepokój: „niski" odbiera się jako wyrok w kwestii płodności, „wysoki" — jako gwarantowany PCOS. W rzeczywistości oba wnioski są zbyt pochopne. Odchylenie hormonu antymüllerowskiego ma kilka możliwych wyjaśnień, a u sportsmenek część z nich wiąże się ze specyfiką treningowego trybu życia. Redakcja analizuje główne przyczyny oraz kolejność działań po otrzymaniu takiego wyniku.

Dlaczego „norma" AMH jest względna

Zanim zaczniemy mówić o odchyleniach, warto pamiętać, że zakresy referencyjne AMH zależą od wieku, metody pomiaru i laboratorium. Wartość, która jest niska u 25-letniej kobiety, może być całkiem oczekiwana w wieku 40 lat. Dlatego pierwszym krokiem zawsze jest porównanie z normą dla danego wieku.

Ponadto indywidualna zmienność AMH jest bardzo wysoka. U zdrowych kobiet w tym samym wieku wartość różni się wielokrotnie, a większość z nich ma prawidłową płodność. Pojedynczy wynik bez obrazu klinicznego nie pozwala postawić diagnozy.

Osobno warto sprawdzić, czy kobieta nie przyjmowała antykoncepcji hormonalnej w chwili badania. Złożone doustne środki antykoncepcyjne i inne metody hormonalne obniżają AMH, a po ich odstawieniu poziom często wraca do wyższych wartości.

Wreszcie różne zestawy odczynników mogą dawać różne liczby dla tej samej próbki. Porównywanie wyników z różnych laboratoriów „liczba w liczbę" jest niepoprawne — lepiej kierować się zakresem referencyjnym i wnioskiem konkretnego laboratorium.

Przyczyny podwyższonego AMH

Najczęstszą klinicznie istotną przyczyną podwyższonego AMH jest zespół policystycznych jajników. W PCOS w jajnikach gromadzi się wiele drobnych pęcherzyków, z których każdy wytwarza hormon. Międzynarodowe wytyczne z 2023 roku pozwalają wykorzystywać AMH u dorosłych jako jedno z kryteriów morfologii policystycznej, ale diagnozę stawia się dopiero na podstawie zespołu objawów.

Do rozpoznania PCOS, według zaktualizowanych kryteriów rotterdamskich, potrzebne są co najmniej dwie z trzech cech: zaburzenia owulacji, kliniczne lub laboratoryjne objawy nadmiaru androgenów oraz policystyczna morfologia jajników. Wysokie AMH bez innych objawów PCOS nie jest diagnozą.

Wysokie AMH jest fizjologicznie typowe także dla młodych kobiet, zwłaszcza przed 25. rokiem życia. W tym wieku wiele dziewcząt ma jajniki wielopęcherzykowe bez jakiejkolwiek patologii, dlatego wytyczne przestrzegają przed rozpoznawaniem PCOS na podstawie morfologii w pierwszych latach po pierwszej miesiączce.

U części sportsmenek z czynnościowym podwzgórzowym brakiem miesiączki AMH również może być stosunkowo wysokie, ponieważ pęcherzyki zatrzymują się na wczesnych etapach wzrostu. Z tego powodu zdarzają się błędne rozpoznania PCOS tam, gdzie rzeczywistą przyczyną jest deficyt energetyczny. Rzadką przyczyną bardzo wysokiego AMH są guzy jajnika z komórek ziarnistych.

Przyczyny obniżonego AMH

Główną przyczyną jest naturalne, związane z wiekiem zmniejszanie się liczby pęcherzyków. Spadek przyspiesza po 35. roku życia i kończy się praktycznie nieoznaczalnym poziomem w okresie menopauzy. U kobiety w starszym wieku rozrodczym niskie AMH jest często oczekiwane.

Przedwczesne obniżenie rezerwy u młodych kobiet może wiązać się z czynnikami genetycznymi, procesami autoimmunologicznymi, operacjami jajników (na przykład usunięciem torbieli endometrialnych), chemio- lub radioterapią. Palenie tytoniu również wiąże się z niższymi wartościami AMH.

• wiek (fizjologiczny spadek);
• antykoncepcja hormonalna (odwracalnie);
• operacje jajników, chemio- i radioterapia;
• palenie tytoniu;
• przedwczesna niewydolność jajników (wymaga potwierdzenia FSH i obrazem klinicznym).

Rozpoznania przedwczesnej niewydolności jajników nie stawia się na podstawie samego AMH. Wymaga ono zaburzeń cyklu lub braku miesiączki przez co najmniej kilka miesięcy u kobiety przed 40. rokiem życia oraz podwyższonego FSH w dwóch pomiarach w odstępie kilku tygodni.

Jeśli chodzi o witaminę D, stres, diety i treningi, dane są sprzeczne. Pojedyncze badania opisywały powiązania, ale nie ma przekonujących dowodów na to, że zmiana tych czynników istotnie zmienia rzeczywistą rezerwę jajnikową. Dlatego obietnice „podniesienia AMH" suplementami redakcja uważa za bezpodstawne.

Co zrobić z wynikiem: plan krok po kroku

Po otrzymaniu odbiegającego od normy wyniku AMH warto działać konsekwentnie, a nie szukać odpowiedzi na forach. Przede wszystkim — ocenić wynik z uwzględnieniem wieku, antykoncepcji i regularności cyklu. Następnie określa się potrzebę dodatkowych badań.

Jeśli kobieta planuje ciążę, niskie AMH jest powodem, aby nie zwlekać z konsultacją specjalisty medycyny rozrodu, ale nie powodem do paniki. Szansa naturalnego poczęcia zależy przede wszystkim od wieku i jakości komórek jajowych, a nie od liczby pęcherzyków.

U sportsmenek z brakiem miesiączki kluczową interwencją jest przywrócenie dostępności energii: zwiększenie kaloryczności, korekta obciążeń treningowych oraz, w razie potrzeby, współpraca z dietetykiem i psychologiem. Takie podejście zaleca konsensus MKOl w sprawie RED-S.

W przypadku potwierdzonego PCOS leczenie ukierunkowane jest na objawy i ryzyko metaboliczne: normalizację cyklu, korektę insulinooporności, kontrolę masy ciała i objawów androgenowych. Konkretne leki przepisuje lekarz.

Błędy, których warto unikać

Najczęstszym błędem jest traktowanie AMH jako testu płodności. Dane naukowe, w szczególności badanie Steinera i współautorów, pokazują, że u kobiet próbujących zajść w ciążę drogą naturalną AMH słabo prognozuje powodzenie w najbliższych miesiącach.

Drugim błędem jest samodzielne rozpoznawanie PCOS na podstawie wysokiego AMH. Jest to szczególnie ryzykowne u sportsmenek, u których podobny obraz może dawać deficyt energetyczny, a leczenie tych stanów zasadniczo się różni.

Trzecim błędem jest przyjmowanie leków hormonalnych, suplementów czy „stymulatorów jajników" w celu korekty liczby w wyniku. Leczyć należy stan, a nie parametr laboratoryjny, i wyłącznie na zlecenie specjalisty.

Czwartym błędem jest częste, niepotrzebne powtarzanie badania. AMH zmienia się powoli, a częste pomiary jedynie zwiększają niepokój z powodu wahań laboratoryjnych, nie dostarczając nowych informacji.

Wnioski redakcji

Podwyższone AMH najczęściej wiąże się z PCOS lub młodym wiekiem, ale u sportsmenek może je powodować także czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki. Obniżone AMH zwykle odzwierciedla związane z wiekiem zmniejszenie rezerwy, wpływ antykoncepcji lub wcześniejszego leczenia.

W każdym razie liczba na wyniku to dopiero początek drogi diagnostycznej. Właściwą decyzję podejmuje się wspólnie z lekarzem po ocenie cyklu, hormonów, USG i trybu życia.

Zalecamy również przeczytanie naszych materiałów o tym, co pokazuje badanie AMH, o zespole RED-S u kobiet uprawiających sport oraz o laboratoryjnych objawach zaburzeń cyklu menstruacyjnego.

Bibliografia

1. Dewailly D, Andersen CY, Balen A, et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update. 2014;20(3):370–385.
2. Kelsey TW, Wright P, Nelson SM, Anderson RA, Wallace WHB. A validated model of serum anti-Müllerian hormone from conception to menopause. PLoS One. 2011;6(7):e22024.
3. Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, et al. Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reproductive age. JAMA. 2017;318(14):1367–1376.
4. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447–2469.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2020;114(6):1151–1157.
6. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023;57(17):1073–1097.